医療費が高額になるとき

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高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例

同一世帯において、同一月に21,000円以上の高額な窓口負担が２件以上あったとき、それぞれの自己負担を合算した額が下表の自己負担限度額を超えた場合には、超えた額が世帯合算高額療養費として後日健康保険組合から支給されます。この場合の同一世帯とは、被保険者本人および健康保険組合が被扶養者と認めた家族に限られます。
ただし、高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なります。

(2)多数該当の場合の特例

同一世帯において、直近12ヵ月間に高額療養費の支給回数が４回以上になった場合は、４回目からの自己負担限度額は次のように設定されます。

●多数該当の場合の自己負担限度額（平成27年1月以降）

所得区分	標準報酬月額	自己負担限度額
ア	83万円以上	140,100円
イ	53万円以上83万円未満	93,000円
ウ	28万円以上53万円未満	44,400円
エ	28万円未満	44,400円
オ	低所得者	24,600円

(3)特定疾病の場合の特例

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。 ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

●自己負担限度額（平成27年1月以降）

所得区分	標準報酬月額	自己負担限度額
ア	83万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ 【140,100円】
イ	53万円以上83万円未満	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ 【93,000円】
ウ	28万円以上53万円未満	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ 【44,400円】
エ	28万円未満	57,600円 【44,400円】
オ	低所得者※	35,400円 【24,600円】

※【　　】内は直近12ヵ月間に同じ世帯で3回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の金額です。

限度額適用認定証の制度について

これまでは７０歳未満の方の入院のみが対象であった「限度額適用認定証」が平成２４年４月から外来診療（通院）にも使えるようになりました。
しかし、通院で高額な医療費がかかり、この制度を利用できる事例は非常に限られています。

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

★「限度額適用認定証」の交付申請をされる前に次のことをご確認ください。

1. 「限度額適用認定証」を使用せずに医療機関窓口で自己負担限度額を超える額（高額療養費）を支払われた場合、当組合の場合は申請の手続きをしなくても通常３～４ヵ月後には自動計算の上、自己負担限度額を超えた部分が高額療養費として自動支給されますので最終的なご自身の負担額は変わりません。
2. この制度は、医療機関別、受診者別、入院別、通院別に分けて、ひと月(１日～末日)の医療機関での窓口支払額が自己負担限度額を超える場合（超えた部分が高額療養費）に、「限度額適用認定証」を医療機関窓口に提示することで窓口支払額を該当区分(所得区分)の自己負担限度額までにおさえることができるという制度です。
3. 「複数の病院を合計すると高額になる。」「家族を合計すると高額になる。」「同じ病院でも入院分と通院分を合計すると高額になる。」「２ヵ月分を合計すると高額になる。」という場合であっても、ひと月分をそれぞれ個別に計算して自己負担限度額を超えていなければ認定証を提示しても窓口支払額は変わりません。
4. この制度の対象となる医療機関は保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者で、鍼灸、柔道整復、あん摩マッサージの施術は対象外です。
5. この制度を利用するには医療機関等での窓口支払の前に「限度額適用認定証」を提示することが必要ですので、窓口支払額が自己負担限度額を超えそうな場合は事前に認定証の交付申請をしてください。
6. 「限度額適用認定証」に記載の所得区分により自己負担限度額（窓口支払額）が異なります。

★手続き方法

1. 入院前または通院前（窓口支払前）にあらかじめ当組合に健康保険限度額適用認定証交付申請書を提出し「限度額適用認定証」の交付を受けてください。
   被保険者以外の方からの申請の場合、ご申請内容・状況により被保険者の方に確認を取らせていただく場合があります。被保険者了承が取れない場合、申請を受理いたしかねる場合がありますのでご了承ください。
2. 交付後、「限度額適用認定証」は簡易書留にて郵送（社内便送付の場合を除く）いたしますので必ず受け取りが必要になります。（ご入院先の病棟への送付は不着となることがあるため、原則お受けいたしかねます。）
   当組合の被保険者または被扶養者以外の方が受け取りをされる場合は、必ず代理受領者の了承が必要となります。本証を受け取りされる方がいらっしゃらない場合は申請を受理いたしかねます。
3. 入院または通院する医療機関等の窓口に「健康保険証」と「限度額適用認定証」を提示してください。
   70歳以上で「高齢受給者証」をお持ちの方は「高齢受給者証」も提示が必要です。

70歳未満の方	健康保険限度額適用認定証交付申請書(70歳未満の方）
70歳以上で高齢受給者証をお持ちの方	健康保険限度額適用認定証交付申請書(70歳以上で高齢受給者証をお持ちの方） 70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちら

★限度額適用認定証の有効期限（適用期間）

1. 交付申請時にお申し出の入院または通院予定期間に応じて当組合が決定します。
   在職の方は、毎年8月を有効期限の区切りとし9月～翌年8月までの1年間、任意継続および特例退職被保険者の方は、毎年3月を有効期限の区切りとし4月～翌年3月までの1年間が最長の有効期限となります。この期間内で認定証が必要な期間をご申請ください。
2. 被保険者の標準報酬月額が変更になり所得区分が変更となった際は、認定証に記載の有効期限に関わらず再交付しますので変更前の認定証を返納してください。
3. 入院中または通院中に認定証に記載の有効期限が到来した場合は、再度「健康保険 限度額適用認定証交付申請書」を当組合に提出してください。改めて交付しますので、期限到来分の認定証を返納してください。

★交付申請書の提出先

〒５４１－００４１
大阪市中央区北浜４－５－３３
住友商事健康保険組合
TEL：０６－６２２０－６１７２
FAX：０６－６２３２－３６０８

上記のとおりですが、「限度額適用認定証」の交付申請をしなくても、当組合では、高額療養費は自動計算の上、３～４ヵ月後にはご本人に支給されますので最終的な自己負担額は変わりません。

高額介護合算療養費制度

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額（年額 前年8月〜7月の1年間）

標準報酬月額		70歳未満の人 がいる世帯(※1)	70歳以上75歳未満の人 がいる世帯(※2)	75歳以上の世帯
83万円以上		212万円	212万円	212万円
53万円以上 83万円未満		141万円	141万円	141万円
28万円以上 53万円未満		67万円	67万円	67万円
28万円未満		60万円	56万円	56万円
市町村民税非課税		34万円	31万円	31万円
	所得が一定基準に 満たない場合等		19万円	19万円

• （※1・2）対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、※2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、※1の自己負担限度額が適用されます。