けんぽＱ＆Ａ

被保険者・被扶養者の異動について

国民健康保険に入っている父母を私の被扶養者に移し、当健康保険組合の給付を受けたいのですが？

単に両親の国民健康保険料（税）を払わずにすむからという理由で、家族を移すことはできません。被扶養者にするためには、被保険者によって実際に扶養されていることが必要です。

扶養家族の申請に必要な扶養していることを証明できる書類とはどんなものですか？

たとえば、学生については在学証明書などで証明できます。それ以外の人なら市区町村長発行の所得証明書がこれにあたります。

別居している義父母を被扶養者にすることができますか？

妻の父母を被扶養者とするには、主としてあなたが生計を維持していることと、同居していることが条件になります。したがって、別居している場合には被扶養者にすることができません。この場合は国民健康保険に加入することになります。

保険給付について

海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか？

健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。ただし、仕事で海外出張中・留学中に発生した傷病または1年以内の短期間の海外旅行・滞在中に発生した傷病が対象になり、治療・療養を目的として海外に出向き、診療を受けた場合は除かれます。その方法は、一旦、被保険者等が立替え、後日、海外療養費として日本での診療報酬点数に換算して、自己負担分を除いた額が支給されます。そのためには、診療内容明細書と領収明細書が必要です。忘れずにもらっておいてください。

海外から日本の医師にオンライン診療でかかった場合、保険給付は受けられますか？

海外からのオンライン診療で健康保険が使える条件は以下のとおりです。 ①患者の所在地が海外であることを必ず申し出ること （患者の所在地が海外であることを申し出ずにオンライン診療を受けたことが判明した場合には健康保険は使えなくなり、全額自己負担となります） ②健康保険証（またはマイナ保険証）を提示すること ③オンライン診療を行う医師が、患者の所在地にある海外現地医療機関に「自ら」紹介連携して、対面診療および薬の処方の指示を行えるよう体制が整えられている医療機関であること ④必ず診療行為が行われていること ※健康相談やカウンセリング等診療行為を行わないオンライン診療に健康保険は使えません。 ※短期滞在中の海外での受診は「海外療養費」請求対象となる場合があります。 http://sckenpo.or.jp/consultation/overseas_consult.html

被扶養者である家族が医者にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険にかかれるのでしょうか？

被保険者の死亡の翌日に被保者・被扶養者の資格を喪失するので、当保険組合の被保険証は使えません。家族は国民健康保険等、他の健康保険への加入手続きが必要になります。

高額療養費を受給するためには申請が必要ですか？

必要ありません。病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には自動的に給与と一緒に口座に振り込まれます。ただし、特例退職被保険者の方は、保険料引き落としの郵便口座に、任意継続被保険者の方は、加入時に指定された銀行口座に振り込まれます。

入院中に、治療の必要上や一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額を支払わなくてもよいですか？

食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。入院したときの食費にかかる負担は、1日3食を限度に、実際に提供された回数に応じて負担することになります。

どんなときに柔道整復師（整骨院・接骨院）にかかれますか？

柔道整復師で健康保険が使えるのは、骨折、脱臼、打撲、ねんざなどの急性の外傷だけです。外傷でなく負傷日時がはっきりしない痛みの施術は健康保険の対象外で全額自己負担になります。
健康保険が使えないケースについては、こちらをご確認ください。
▶整骨院・接骨院で施術を受けるとき

持病の肩や腰の痛みが慢性化してとれない場合、柔道整復師にかかれますか？

負傷日時がはっきりしない原因不明の肩や腰の痛みに対する施術は、健康保険の対象外ですので、柔道整復師での施術は全額自己負担になります。なお、痛みの違和感がとれない場合は、重篤な疾患（内科的疾患）を見落としている場合もありますので、医師の診断を受けましょう。

数年前に治ったところが痛み出したが、健康保険でかかれますか？

以前に負傷し治ったところが自然に痛み出したもの、交通事故の後遺症や脳疾患後遺症などの慢性病、症状の改善のみられない漫然とした施術は健康保険の対象になりません。

マッサージは健康保険でかかれますか？

はり・きゅう・あんま・マッサージで健康保険（保険証）が使えるのは、特殊な疾病や症状のための保険医療機関等で通常行う療養を行っても、なお効果が得られず、はり師、きゅう師、あんま師の施術によれば相当の効果が期待できるものとして保険医がその治療の必要性を認めた場合（医師の同意）に限ります。この場合は、療養費（立て替え払い）の支給を受けることができます。次のような場合のみ、療養費の支給対象となります。
（1）はり師・きゅう師による施術は、「神経痛」「リウマチ」「頸腕症候群」「五十肩」「腰痛症」「頸椎捻挫後遺症」の6病名のみ
（2）あんま（マッサージ）師による施術は、筋麻痺・関節拘縮等を主症とする症状のみ

毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか？　また、入院に必要な寝具などの運送費用についてはどうでしょうか？

移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、健康保険組合が認めたときに限られています。ですから、毎日の通院のために使うタクシーの費用や、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは、移送費とは認められません。

入院で差額がとられる「ふつうの部屋より条件のよい部屋」とはどんな部屋ですか？

条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。
（1）１病室の病床数が4床以下
（2）病室の面積が1人当たり6.4m² 以上
（3）病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
（4）患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置 などです。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由では認められません。
なお、差額徴収は患者が特別療養環境室（差額ベッド）を希望することが前提となっています。

保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか？

必要な治療はすべて保険でやってもらえます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきり言ってください。

病気やけがで会社を休んだ場合（傷病手当金）について

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか？

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金（一時金）が支給されます。

病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか？

傷病手当金を受けるための「仕事につけない」状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。

出産したときの給付について

夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付はどうなりますか？

夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。

死亡したときの給付について

埋葬料の支給を受けられる「本人により生計を維持されていて、埋葬を行う方」とはどの範囲の人ですか？

本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも維持されていた人であれば、同一世帯に属していなくても、親族関係がなくてもよいとされています。

「埋葬に要した費用」とは？

葬儀代のほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。

自殺の場合でも埋葬料はもらえますか？

もらえます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。

死産のとき、家族埋葬料はもらえますか？

もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと数分後に死亡しても、親として扶養義務が生じており、扶養認定手続きをすれば家族埋葬料は支給されます。

自動車事故について

「第三者行為による傷病届」はいつ出せばよいでしょうか？

自動車事故にあってけがをし、健康保険によって治療を受けるときは、できるだけすみやかに提出してください。

自動車事故のときは健康保険ではかかれないといわれましたが、ほんとうですか？

そのようなことはありません。自動車事故によるけがでも健康保険でみてもらえます。ただし、その場合は、あなたが加害者に対して持っている治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので、注意が必要です。
なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で、健康保険の給付を受けられなくなります。

その他

給料等から差し引かれる保険料は、いつの分ですか？
また、退職などで資格喪失した場合、保険料はどうなりますか？

保険料は、一般保険料も介護保険料も月単位で計算されますが、事業主が被保険者負担分の保険料を給料等から差し引くことができるのは、前月分の保険料に限られています。このように、前月分だけを差し引くことができると限定されているのは、被保険者の生計を保護するためのものです。
つまり、資格取得した月は、月の途中からであっても１ヵ月分の保険料が翌月の給料から差し引かれます。退職などで資格喪失した場合は、喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月の末日に退職または死亡した場合には、翌月の1日が資格喪失日となりますので、その月分の保険料も徴収されます。
また、賞与についての保険料は、賞与が支給された月に差し引かれます。

訪問看護が受けられる難病患者等とは、具体的にはどのような人ですか？

具体的には、難病患者の方や重度障害者の方、あるいは働きざかりで脳卒中などに倒れ、寝たきりの状態にある方、がんにかかった方で自宅で最期を迎えたいと希望する方などが対象となります。
なお、要介護状態等にあり、介護保険からも給付を受けられる場合は、原則として介護保険が優先されます。

介護保険の被保険者になると、何か届け出が必要ですか？

40歳になって介護保険の被保険者になった場合、健康保険組合で把握できるので届け出は必要ありません。ただし、被保険者が下記の適用除外の条件にあてはまった場合や、逆にあてはまらなくなった場合は、事業主を経由して届け出が必要です。
●適用除外
国内に住所を持たない人
在留資格または在留見込期間3カ月以下の短期滞在の外国人
身体障害者療護施設など、適用除外施設の入所者