住友商事健康保険組合

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健康保険のしくみ

医療費支払いのしくみ

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健康保険のしくみ
医療費支払いのしくみ

みなさんが病気やけがで医者にかかると、病院では、その治療費を1ヵ月分ごとにまとめて、保険者（健康保険組合など）に請求し、支払いを受けるのが建前です。しかし、全国には何万もの病院があり、保険者も何千もあります。それが、個々に請求し、支払いをしていたのでは、事務がたいへん繁雑になってしまいます。
そこで、実際には審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金等）を通して請求・支払いをすることになっています。審査支払機関では、病院から回ってきた請求明細書をチェックし保険者に請求します。支払いも、保険者が審査支払機関に支払い、審査支払機関から各病院に支払われることになります。これを図示すると次のとおりです。
高額療養費や一部負担還元金、家族療養費付加金の支払い時期が診療月の3～4ヵ月後になるのは、このように、医療費の請求が審査支払機関を経由して健康保険組合に届くようになっているからです。

支払フロー図

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医療費通知開く

みなさんが医者にかかったときの医療費は、いくらかかっているのでしょうか。
本人、被扶養者の外来、入院いずれも総医療費の内、年齢に応じて定められた一部負担金を窓口で支払うだけ（入院時の食費については本人、被扶養者とも別途負担あり）です。
そこで、健康保険組合では、みなさんがいつ、どこで、どのくらいの金額の医療費を支払われたのか把握していただくため、また健康保険組合制度をより深くご理解いただくため、『医療費通知』（「医療費と給付金支給額のお知らせ」）を作成し、「KOSMO Communication Web（注）」にてお知らせしています。特例退職・任意継続被保険者・住商ウェルサポートの方は別途ハガキでも、お知らせしています。

（注）
「KOSMO Communication Web」に初めて登録・ログインするための仮ID・仮パスワードは、在職中の方は事業主より通知されています。任意継続・特例退職の方は健康保険組合より通知します。通知を紛失されてお困りの場合は、当健康保険組合に連絡してください。