整骨院・接骨院で施術を受けるとき
整骨院・接骨院（以下、整骨院等）では、健康保険が使えない場合があることをご存知でしょうか。整骨院等は保険医療機関（病院など）ではないため、必ずしも健康保険が使えるわけではありません。整骨院等を利用するときは、健康保険が使える場合を正しく理解しておくことが大切です。
整骨院・接骨院とは
整骨院等は、保険医療機関ではありません。整骨院等と保険医療機関では、次のような違いがあります。
| 名称 | 整骨院・接骨院（柔道整復） | 病院・診療所（保険医療機関） |
|---|---|---|
| 資格者 | 柔道整復師（ほねつぎ、接骨師） | 医師 |
| 資格 | 柔道整復師法に基づく国家資格 | 医師法に基づく国家資格 |
| 行為 | 外傷性が明らかな打撲、ねんざ、挫傷、骨折、脱臼に対する「施術（整復・固定など）」 | 病気やけがに対する「治療」「予防」「指導」など |
整骨院等では受けられない医療行為
- 薬の投与
- 外科手術
- X線（レントゲン）検査
- MRIやCTなどの画像診断検査
- 出血を伴う傷の治療 など
健康保険の適用範囲
整骨院等は、保険医療機関ではないため、健康保険の適用範囲が制限されています。たとえ看板や広告に「各種保険取扱」と書かれていても、健康保険が使えるのは一部のケースだけです。
健康保険制度においては、保険医療機関（病院等）で治療行為を受ける「療養の給付（現物給付）」を原則とし、保険医療機関以外で手当を受けた場合は『保険者（健康保険組合）がやむを得ないものと認めるときは「療養の給付（現物給付）」に代えて「療養費（現金給付）」を支給することができる』とされています。
そのため、整骨院等で施術を受けた場合、保険適用になる施術とならない施術があります。
整骨院等にて保険適用となる施術と判断されても、健康保険組合が厚生労働省の通知に基づく審査により健康保険適用外となる施術と判断した場合は、施術費用の全額が自己負担となります。
また、後から保険適用にならない内容で施術を受けられていたことが判明した場合は、期間を遡って施術費用の返還請求をする場合もありますので、ご注意ください。
柔道整復施術の場合
整骨院・接骨院のかかり方健康保険が使えるとき一部自己負担
次の場合のみ健康保険を使うことができ、「療養費」扱いとなり、施術費の支払いは一部自己負担（2または3割）ですみます。
- 外傷性が明らかな打撲、ねんざ、挫傷（肉離れなど）
- 骨折、脱臼
骨折および脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。 - 骨・筋肉・関節のけがや痛みで、その負傷原因がはっきりしているもの
内科的原因による疾患は含まれません。
また、いずれの負傷も慢性的な状態に至っていないものに限られます。
健康保険が使えないとき全額自己負担
次の場合は健康保険が使えません。施術費の全額が自己負担になりますのでご注意ください。
- 慢性に至った外傷性の負傷（過去の負傷の後遺症）
- 日常生活による単なる疲れや肩こり
- 単なる加齢からの痛み
- 脳疾患などの後遺症
- 負傷部位と異なる部位への“ついでマッサージ”
- 椎間板ヘルニアやリウマチ、神経痛、五十肩、関節炎などの疾病による痛み
- スポーツなどによる肉体疲労・筋肉痛
- 施術を受けながらスポーツを繰り返し行い、症状を悪化させたとき
- 症状改善のみられない長期の施術
- 応急処置後、医師の同意のない骨折、脱臼（応急処置以外は医師の同意必須）
- 保険医療機関（病院等）でリハビリ・医師からの処方薬・湿布などの治療行為（療養の給付（現物給付））を受けながら、同一期間に接骨院等で施術を受ける場合
（同一部位（患部）ではない場合でも、医師の診断が優先となるため、整骨院等での施術が保険適用とならない場合があります） - 同一期間に複数の整骨院等で施術を受ける場合
（施術部位や内容が異なっても、重複する期間に複数の整骨院等で施術を受けられた場合、すべての施術費用を保険適用にすることはできません） - 通勤中や勤務中の負傷（健康保険ではなく労災保険の適用となります）
上記の場合でも、ご自身の判断により保険適用外（自費）で整骨院等に通うことは問題ありません。
- 注意！
-
交通事故等の第三者行為による負傷で健康保険を使って整骨院等に通いたい場合は、必ず健康保険組合に届出が必要です。その場合は、まずは健康保険組合へご連絡ください。
■健康保険を使って柔道整復施術を受けるとき
健康保険を使って柔道整復師の施術を受けた場合の費用は、「療養費」扱いとなります。療養費は、患者が窓口で費用の全額をいったん支払い、後日、患者自らが健康保険組合へ請求し、払い戻しを受ける「償還払い」が原則となります。しかし、都道府県知事に「受療委任払い」を許可された柔道整復師から施術を受ける場合は、保険医療機関と同様に、保険証を提示し、一部自己負担を支払うことで施術を受けることができます。この場合、柔道整復師が患者に代わって健康保険組合に保険請求を行うことになりますので、施術を受けた際に「療養費支給申請書」への署名が必要になります。
■受療委任制度における署名の決まり
治療後は、施術内容や請求金額が書かれた「支給申請書」の委任欄に、患者が直筆で署名することが決まりになっています。
必ず、申請書に書かれた施術内容等を確認のうえ、署名してください。
-
はり、きゅう、あんま、マッサージの場合
- はり、きゅう、あんま、マッサージ・指圧の施術を受けるとき
健康保険を使ってはり、きゅう、マッサージなどを受けた場合も、その費用は「療養費」扱いとなります。
健康保険が使えるとき一部自己負担
次の場合のみ健康保険を使うことができます。ただし、あらかじめ医師の発行した同意書または診断書が必要です。
施術を継続する場合は、6ヵ月ごとに医師の再同意が必要です。
また、からだの不自由な方で疾病や負傷により自宅で静養していることや外出を制限されている状況を確認できる場合は、往療料にも健康保険を使うことができます。
- はり・きゅう
神経痛、リウマチ、頸腕（けいわん）症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫（けいついねんざ）後遺症などの慢性的な疼痛（とうつう） - あん摩・マッサージ・指圧
筋まひ、関節拘縮（こうしゅく）等であって、医療上マッサージを必要とする場合
健康保険が使えないとき全額自己負担
次の場合は健康保険が使えません。施術費の全額が自己負担になりますのでご注意ください。
- 保険医療機関(病院等)で同一期間にリハビリ・医師からの処方薬・湿布などの治療行為（療養の給付（現物給付））を受けている場合
- 同一部位(近接部位含む)に対して、柔道整復施術とはり、きゅう、マッサージ施術を重複して受ける場合（症状等によりいずれかの施術のみ保険適用可）
- 同一期間に複数の整骨院等で施術を受ける場合（施術部位や内容が異なっても、重複する期間に複数の整骨院等で施術を受けられた場合、すべての施術費用を保険適用にすることはできません）
■健康保険を使ってはり、きゅう、マッサージ施術を受けるとき
当健康保険組合では「償還払い（立て替え払い）」での申請のみ支給対象となり、償還払い以外の請求方法での申請は受付不可となります。
整骨院・接骨院などにかかる際に気をつけること
健康保険を使って柔道整復施術、はり、きゅう、マッサージなどにかかるときは、次の点に気をつけましょう。
負傷の原因を正しく伝える
負傷した部位、日時、原因を正確に伝えましょう。
受療委任制度を利用する場合は申請書の内容をよく確認してから署名を
「療養費支給申請書」に署名する際は、次の項目が正しく記載されているかよく確認し、必ず自分で署名しましょう。
内容をよく確認せずに署名したり、白紙の申請書に署名したりすると、誤った請求や不正な請求を招く原因となり、健康保険が適用されず全額自己負担になることがありますので、絶対にしないでください。
領収証は必ず受け取り、保管する
領収証は必ず受け取り、保管してください。また、施術内容の記録（負傷部位、施術日、施術内容、支払金額等）を残していただき、後日、健康保険組合からお知らせする医療費通知の金額と確認し、万一違っていたら健康保険組合までご連絡ください。
＊施術項目ごとに内訳が明記された明細書を求めることができます。ただし、発行費用がかかる場合があります。
受療内容の照会について
当健康保険組合では、みなさまに収めていただいた健康保険料を大切に使うため、整骨院等の療養費給付の適正化に取り組んでいます。
その一環として、施術を受けた方に書面にて受療（施術）の内容を照会させていただくことがあります。
領収書や受療（施術）の記録（施術を受けることになった負傷原因や疾患、施術日、施術内容など）を保管いただき、照会がありましたらご自身で回答書にご記入ください。
照会内容についてご回答いただけない場合、今後の整骨院等での受療においては、償還払い（一旦、整骨院等にて全額自己負担後、ご自身で健康保険組合へ療養費を請求）のみの申請受付となる場合がございます。また、健康保険法 第59条および第121条に基づき療養費(施術費)のお支払いができない場合もございますので、お手元に届いた受療内容の照会文書は必ずご回答いただきますようお願いいたします。
受療内容の照会文書発送等は下記の業者に委託をして行っております。
委託先 ： 株式会社コアジャパン 療養費事務センター