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住友商事健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

療養費として払い戻し

保険証を使わずに受診したとき(旅先の急病や交通事故で近くの病院にかつぎこまれた場合など)や、治療上必要となる装具を作ったときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
このような場合は、本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求し、払い戻しを受けることになります。これを療養費といいます。

療養費の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。というのは、健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額(義務教育就学前は8割相当額)が支払われるからです。入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。


法定給付
  健康保険の給付 自己負担
療養費
(第二家族療養費)
保険診療相当額の7割
(義務教育就学前は8割)
自己負担3割
(義務教育就学前は2割)
  • ※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

手続き

療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類
  • 提出先:
    記号1・5・9 → 当健康保険組合
    記号4・6・7・8 → 事業主

医療の内容に応じて下記の書類を添付
(内容により、別途「健康保険 負傷届」の提出が必要な場合があります。)
領収書等確証の原本の保管につきましては、原則当健康保険組合が行います。

医療の内容 必要な書類
保険証不携帯で受診したとき ①療養に要した費用の領収書(原本) ②診療(調剤)報酬明細書(レセプト)(原本) 注1)
以前の保険証を使った場合
(国民健康保険等、以前加入していた健康保険の保険証)
①以前の健康保険に支払った領収書(原本) ②以前の健康保険から送付された診療(調剤)報酬明細書
(レセプト)(原本)
治療用装具を
作製したとき
注2) 注3)
コルセット等
(上肢・下肢用、腰用等)
弾性着衣等
①装具代金の領収書(原本)
②保険医の作成指示書(または意見書、証明書)(原本)
装具の内容により、装具作製確認書の記入や、装具を撮影いただきその画像の提出をお願いする場合があります。
小児弱視等治療用眼鏡 ①眼鏡代金の領収書(治療用眼鏡代金の但し書き要)(原本) ②保険医の作成指示書(疾病名の記載要)(原本)
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき ①コンタクトレンズ代金の領収書
(治療用レンズ代金の但し書き要)(原本)
②保険医の作成指示書等(写し)(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)
はり・きゅう・マッサージにかかったとき
①施術代金の領収書(原本) ②施術所発行の療養費支給申請書(施術明細)(原本) ③保険医交付の同意書(原本) 注4) ④施術報告書(交付料徴収があった場合のみ、その写し) 注5)
施術の状況等により当組合より、別途、受療者作成の施術状況報告書などの提出をお願いする場合があります。
輸血(生血)の血液代 ①生血代金領収書(原本)
②輸血証明書(原本)
海外で受診したとき 注6)を参照ください
  • 注1)レセプトとは、医療機関から発行される診療(調剤)報酬明細書です。必ず本人から医療機関へ申し出て取得してください。
    受診後に領収書と一緒に渡される簡単な明細書とは異なりますのでご注意ください。
  • 注2)同じ患部に対して同一の治療用装具を複数製作した場合でも、原則、治療上必要性の高い装具1つのみ支
    給対象となります。ただし、弾性着衣は1度の申請で2着まで支給対象となります。
    治療用装具等には種類や年齢に応じて「耐用年数」が定められており、原則、耐用年数以内の再申請は療養
    費の支給対象にはなりません(修理・補修で対応いただくことになります)。
    一部の治療用装具には、支給対象額に上限があります。
  • 注3)治療が終わり、症状・障害が固定した後の日常生活のために必要となる装具は療養費の対象となりません。
  • 注4)保険医による適当な治療手段がない場合に限り保険適用となります。健康保険を使って継続してはり・灸・マッサージ施術を受ける場合には、6ヵ月ごとに文書による保険医の同意が必要です。保険医の同意のない施術は健康保険対象外となります。また、はり・灸・マッサージ施術と並行して医療機関で同じ患部の治療(薬等の処方も含む)を受けた場合も、はり・灸・マッサージ施術は健康保険対象外となります。
  • 注5)施術報告書交付料が施術者より徴収された場合は、施術者発行の施術報告書の写しを必ず添付してください。
  • 注6)海外渡航中にやむを得ず現地で診療を受けたものについては、別途申請書類をお渡ししますので、各事業主の人事部または当組合までお問い合わせください。
払い戻される額
医療の内容 払い戻される額
コルセット代(上肢・下肢用、腰用等) 基準料金の7割(義務教育就学前は8割)
はり・灸・マッサージ代
四肢のリンパ浮腫治療のために
弾性着衣等を購入したとき
上限の範囲内で購入に要した費用の
7割(義務教育就学前は8割)
スティーヴンス・ジョンソン症候群および
中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、
輪部支持型角膜形状異常眼用
コンタクトレンズを購入したとき
9歳未満の小児の弱視、斜視および
先天白内障術後の
屈折矯正の治療用として用いる
眼鏡およびコンタクトレンズ代
支給額の上限は、以下の通り。注1)
眼鏡:38,902円の7割(義務教育就学前は8割)
コンタクトレンズ(1枚):16,324円の7割(義務教育就学前は8割)
輸血(生血)の血液代 輸血(生血)を受けるときの血液代として基準料金の
7割(義務教育就学前は8割)
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
  • 注1)令和1年9月までに作成された場合は、眼鏡:38,461円、コンタクトレンズ(1枚):16,139円が上限となります。