70歳になったとき

70歳になられた日の翌月1日から（1日生まれの方は誕生日当日から）受診の際に高齢受給者証の提示が必要になります。
高齢受給者証交付に該当される方には、該当月前月末までに当組合よりご案内をさせていただきます。

70歳以上の方の医療費にかかる自己負担割合は、現役並所得者（標準報酬月額28万円以上）の場合は3割負担ですが、一般所得者(標準報酬月額28万円未満)および市町村民税非課税者は2割負担となります。

入院したときの標準負担

入院時食事療養費: 入院したときは、食事療養にかかる標準負担額として1日3食を限度に1食あたり490円（市町村民税非課税世帯は110～230円）を自己負担し、標準負担額を超えた額は入院時食事療養費として健保組合が病院へ支払います（現物給付）。

入院時生活療養費: 65歳以上の前期高齢者が療養病床に入院する場合は、生活療養にかかる標準負担額を自己負担し、標準負担額を超えた額は入院時生活療養費として健保組合が病院へ支払います（現物給付）。所得の状況に応じて低所得者には負担軽減措置があります。

生活療養標準負担額
種類	内容	標準負担額
食費	食材料費および調理コスト相当	1食490円（3食限度）
居住費	光熱水費相当	1日370円

※指定難病患者の食費は280円、居住費は0円になります。
※指定難病患者とは、難病の患者に対する医療等に関する法律（平成26年法律第50号）第5条第1項に規定する指定難病の患者

75歳になったとき

自己負担限度額

平成30年8月の法改正により、70歳以上の高齢受給者の自己負担限度額が下表のとおり変更となり、高齢受給者証3割負担の方の自己負担限度額適用区分が3つ〔現役並みⅠ、Ⅱ、Ⅲ〕に細分化されました。

高齢受給者証3割負担の方は〔現役並みⅠ、Ⅱ、Ⅲ〕、2割負担の方は〔一般〕または〔低所得Ⅰ、Ⅱ〕の自己負担限度額が適用となります。
〔現役並みⅠ、Ⅱ、Ⅲ〕については、現職の方はご自身の標準報酬月額により決定となり、特例退職被保険者の方は特例退職被保険者標準報酬月額により一律〔現役並みⅠ〕となります。

【高齢受給者証3割負担で〔現役並みⅠまたはⅡ〕に該当される方について】
高齢受給者証3割負担で〔現役並みⅠまたはⅡ〕に該当される方が医療機関窓口での支払額を該当区分の自己負担限度額までにおさえるためには、医療機関窓口にて健康保険証、高齢受給者証の提示に加え「限度額適用認定証」の提示も必要となります。
〔現役並みⅠまたはⅡ〕に該当される方が医療機関窓口にて「限度額適用認定証」を提示されなかった場合は、〔現役並みⅢ〕の自己負担限度額が適用になります。
ただし、一旦〔現役並みⅢ〕の自己負担限度額までを窓口支払いされた場合でも、当組合の場合は申請の手続きをしなくても通常3～4ヶ月後には自動計算の上、該当区分(〔現役並みⅠまたはⅡ〕)の自己負担限度額を超えた部分が高額療養費として自動支給されます。

（注）「限度額適用認定証」にて医療機関窓口で適用される自己負担限度額は、ひと月(1日から末日)毎に、医療機関別、受診者別、入院・通院別にて計算されます。

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

高齢受給者証2割負担の方と高齢受給者証3割負担で〔現役並みⅢ〕の方は、これまで同様に高齢受給者証を提示することで該当区分の自己負担限度額が適用されます。

また、70歳以上の高齢者は同一世帯で同一医療保険に加入している場合に、後から入院と外来の自己負担額を合算する世帯ごとの自己負担限度額があります。世帯ごとの自己負担限度額を超えた場合も当組合にて自動計算の上、通常3～4ヶ月後には高額療養費として自動支給されます。

自己負担限度額（70歳以上75歳未満）（平成30年8月～）
区　分			一部負担	外来（個人ごと）	外来＋入院（世帯ごと）
現役並み	Ⅲ	標準報酬月額 83万円以上	3割	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％【140,100円】（※1）
	Ⅱ	標準報酬月額 53万円以上83万円未満		167,400円＋（医療費－558,000円）×1％【93,000円】（※1）
	Ⅰ	標準報酬月額 28万円以上53万円未満		80,100円＋（医療費－267,000円）×1％【44,400円】（※1）
一般		標準報酬月額 28万円未満	2割	18,000円（年間上限　144,000円）	57,600円【44,400円】（※1）
低所得	Ⅱ	市町村民税非課税		8,000円	24,600円
低所得	Ⅰ	市町村民税非課税で所得が一定基準に満たない場合等		8,000円	15,000円

（※1）【　】内は直近12ヶ月間に同じ世帯で3回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の金額です。

もっと詳しく

前期高齢者医療費の財政調整

前期高齢者が加入する医療保険が偏ることにより、保険者の間で医療費の負担に不均衡が生じることから、財政の調整をはかるしくみです。対象者は65歳～74歳の高齢者になりますが、このしくみが導入されても、加入する医療保険制度が変わるわけではありません。

保険給付

それぞれが加入する医療保険制度から、引き続き同じ保険給付を受けます。

調整のしくみ

各保険者の前期高齢者の加入率と、全保険者の前期高齢者の平均加入率を比較して、負担の不均衡が調整されます。このため、前期高齢者の加入率が低い健康保険組合は納付金を負担することになります。

限度額適用認定証の制度について

★「限度額適用認定証」の交付申請をされる前に次のことをご確認ください。

認定証を必要とされる方が70歳以上で2割負担の高齢受給者証をお持ちの場合は、認定証は不要です。高齢受給者証の提示で同様の取扱いとなります。

この制度は、医療機関別、受診者別、入院別、通院別に分けて、ひと月(1日～末日)の医療機関での窓口支払額が自己負担限度額を超える場合（超えた部分が高額療養費）に、「限度額適用認定証」を医療機関窓口に提示することで窓口支払額を該当区分(所得区分)の自己負担限度額までにおさえることができる制度です。
医療機関窓口での支払額を該当区分の自己負担限度額までにおさえるために「限度額適用認定証」の提示が必要となるのは上記の表で〔現役並みⅠまたはⅡ〕に該当される方のみです。
「限度額適用認定証」の交付申請をせず、一旦、自己負担限度額を超える高額療養費を窓口支払いされた場合でも、当組合の場合は申請の手続きをしなくても通常3～4ヶ月後には自動計算の上、高額療養費が自動支給されますので最終的な自己負担額は変わりません。
「複数の病院を合計すると高額になる。」「家族を合計すると高額になる。」「同じ病院でも入院分と通院分を合計すると高額になる。」「2ヶ月分を合計すると高額になる。」という場合であっても、ひと月分をそれぞれ個別に計算して自己負担限度額を超えていなければ窓口支払額に限度額は適用されません。
この制度の対象となる医療機関は保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者で、鍼灸、柔道整復、あん摩マッサージの施術は対象外です。
この制度を利用するには医療機関等での窓口支払の前に「限度額適用認定証」を提示することが必要ですので、窓口支払額が自己負担限度額を超えそうな場合は事前に認定証の交付申請をしてください。
「限度額適用認定証」に記載の所得区分により自己負担限度額（窓口支払額）が異なります。

★手続き方法

入院前または通院前（窓口支払前）にあらかじめ当組合に下記申請書を提出し「限度額適用認定証」の交付を受けてください。
被保険者以外の方からの申請の場合、ご申請内容・状況により被保険者の方に確認を取らせていただく場合があります。被保険者了承が取れない場合、申請を受理いたしかねる場合がありますのでご了承ください。
交付後、「限度額適用認定証」は簡易書留にて郵送（社内便送付の場合を除く）いたしますので必ず受け取りが必要になります。（ご入院先の病棟への送付は不着となることがあるため、原則お受けいたしかねます。）
当組合の被保険者または被扶養者以外の方が受け取りをされる場合は、必ず代理受領者の了承が必要となります。本証を受け取りされる方がいらっしゃらない場合は申請を受理いたしかねます。
入院または通院する医療機関等の窓口に「健康保険証」と「限度額適用認定証」と「高齢受給者証」を提示してください。

70歳以上で高齢受給者証をお持ちの方	健康保険限度額適用認定証交付申請書(70歳以上で高齢受給者証をお持ちの方）

★限度額適用認定証の有効期限（適用期間）

交付申請時にお申し出の入院または通院予定期間に応じて当組合が決定します。
在職の方は、毎年8月を有効期限の区切りとし9月～翌年8月までの1年間、任意継続および特例退職被保険者の方は、毎年3月を有効期限の区切りとし4月～翌年3月までの1年間が最長の有効期限となります。この期間内で認定証が必要な期間をご申請ください。
被保険者の標準報酬月額が変更になり所得区分が変更となった際は、認定証に記載の有効期限に関わらず再交付しますので変更前の認定証を返納してください。
入院中または通院中に認定証に記載の有効期限が到来した場合は、再度「健康保険限度額適用認定証交付申請書」を当組合に提出してください。改めて交付しますので、期限到来分の認定証を返納してください。

★交付申請書の提出先

〒５４１－００４１
大阪市中央区北浜４－５－３３
住友商事健康保険組合
TEL：０６－６２２０－６１７２
FAX：０６－６２３２－３６０８

上記のとおりですが、「限度額適用認定証」の交付申請をしなくても、高額療養費は自動計算の上、３～４ヶ月後にはご本人に支給されますので最終的な自己負担額は変わりません。

高額介護合算療養費制度

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額（年額　平成29年8月1日から平成30年7月31日の1年間）
標準報酬月額		70歳未満の人がいる世帯(※1)	70歳以上75歳未満の人がいる世帯(※2)	75歳以上の世帯
83万円以上		212万円	67万円	67万円
53万円以上 83万円未満		141万円
28万円以上 53万円未満		67万円
28万円未満		60万円	56万円	56万円
市町村民税非課税		34万円	31万円	31万円
	所得が一定基準に満たない場合等	34万円	19万円	19万円

●自己負担限度額（年額　平成30年8月1日から平成31年7月31日の1年間）
標準報酬月額		70歳未満の人がいる世帯(※1)	70歳以上75歳未満の人がいる世帯(※2)	75歳以上の世帯
83万円以上		212万円	212万円	212万円
53万円以上 83万円未満		141万円	141万円	141万円
28万円以上 53万円未満		67万円	67万円	67万円
28万円未満		60万円	56万円	56万円
市町村民税非課税		34万円	31万円	31万円
	所得が一定基準に満たない場合等	34万円	19万円	19万円

（※1・2）対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、※2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、※1の自己負担限度額が適用されます。